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疲劳性骨折 陌生又常见
在人们日常经验中，骨折是瞬间损伤，常与暴力、突然等词相生相伴。在我们临床中，一种与前述有所不同的骨折也很常见，叫疲劳性骨折。它多是由于骨骼系统长期劳累劳损，受到非生理性应力所致，也称应力性骨折，好发于胫骨、跖骨和桡骨等应力性集中的部位。
胫部骨伤久养不愈
前不久，某省女排队医来电，说队中有位主力队员左侧小腿胫骨下三分之一处疲劳性骨折，当地多家医院诊断后，建议她停止专项训练，以足够的时间来恢复。可这个队员休息了两个月，疼痛仍未完全去除，根本不能参加训练。球队正在备战就要到来的大赛，尽快让队员恢复上场是当务之急。
我问队医：“有新拍的X光片吗？”队医说：“有，正准备下周去北京找专家会诊。”我想，专家的看法与当地医院会有所不同，于是说：“您先去看专家，再告诉我结果。我来制定一个康复方案。”果然，北京专家的建议与当地大夫不同：骨折还没有愈合，但可以进行部分恢复性康复训练，只是不能跑跳和拧转下肢。于是，我让队员转到我们体能康复研究中心，做进一步的体能康复评估。
这个队员司职副攻，进攻和防守都需要很多跳跨性爆发力动作，加上长期大强度大运动量的训练和比赛，发生这种疲劳性骨折也是顺理成章的。看其片子，胫骨下三分之一处前面的骨质，由外到里有三分之二的骨裂线，只是没有穿到骨髓。用手触摸，伤部有明显的骨膜和软组织增生，也有明显压痛，难怪她不敢快走和跑步呢！
这让我不由得想起原中国女排主力赵蕊蕊，两人打同一位置，损伤部位也一样。在教科书上，这个部位被列为损伤风险和恢复难度最大部位之一，应力集中，任何起落、冲撞、拧转都会将数倍于体重的负荷传递到此，小腿的肌肉收缩，也会牵扯这里。而且，这里血分恢复性康复训练，只是不能跑跳和拧转下肢。于是，我让队员转到我们体能康复研究中心，做进一步的体能康复评估。
这个队员司职副攻，进攻和防守都需要很多跳跨性爆发力动作，加上长期大强度大运动量的训练和比赛，发生这种疲劳性骨折也是顺理成章的。看其片子，胫骨下三分之一处前面的骨质，由外到里有三分之二的骨裂线，只是没有穿到骨髓。用手触摸，伤部有明显的骨膜和软组织增生，也有明显压痛，难怪她不敢快走和跑步呢！
这让我不由得想起原中国女排主力赵蕊蕊，两人打同一位置，损伤部位也一样。在教科书上，这个部位被列为损伤风险和恢复难度最大部位之一，应力集中，任何起落、冲撞、拧转都会将数倍于体重的负荷传递到此，小腿的肌肉收缩，也会牵扯这里。而且，这里血供较少，恢复功能差。部分患者伤部长久不能愈合，有的甚至恶化，造成整条胫骨骨折。赵蕊蕊正是受到此伤折磨而早早退役的。
惟其如此，多数医生对这类骨折都采取小心谨慎的应对方式，提出的建议也多为“停止运动，充分休息”。
运动康复促进愈合
一般来说，这类骨折的愈合要经过6-12周。这位队员已经静静休息了8周，因为皮肤有伤口，连理疗都没敢做，可愈合情况并不理想。队员心理有阴影，更不敢做动作了。而且，高风险部位的疲劳性骨折有可能长久难以愈合。因此，我认为一味静养未免消极，需要进一步进行干预介入。我提出建议，并与队里达成共识：开始体能康复训练，适当结合专项运动要求，恢复队员体能和小腿胫骨的承受力，帮助骨头愈合。
这个计划历时两周。针对其伤口和局部疼痛，我们采取中西医结合方法，疏通经络血脉，在伤部上面和下面做理疗、手法，由外往里缩小疼痛范围，减少伤部周边增生和粘连，同时进行脚踝、膝关节力量和核心力量练习，对健侧腿加强功能训练。
训练过程是循序渐进的，从静力练习到动态练习，再过渡到沙滩排球场地的慢跑、跳跃，模拟排球接球、扣球所需的弓步、起跳、落地等动作，队员对伤病恢复的信心也随之增强。
两周之后，队员的伤部收口很快，疼痛面积缩小了60-70%。再拍X光片，可以看到骨痂形成加快，骨膜和骨线愈合有明显改善，强化康复达到了预期。我们将队员送回队里，开始10天-2周的适应性训练，要求她严格遵照医嘱，每天运动量逐步增加，幅度不超10%，在没有任何症状的前提下，慢慢恢复专项训练。同时我们加强医护监督，这位队员很快融入队中正常训练了。
长期反复终出问题
疲劳性骨折是长期、反复、由轻微运动性骨组织损害积少成多所造成的恶果，多是由于骨骼系统长期劳累劳损，应力的破坏速度比恢复的速度快所致，也称应力性骨折，好发于胫骨、跖骨和桡骨等应力性集中的部位。这个队员训练中，反复集中的跳跃对胫骨产生疲劳性劳损。运动后人体会对骨伤随即修复，
但修复过程中继续承受外力过多过大，会使破坏和修复产生负平衡，维持一段时间后，终因骨破坏大于骨修复而导致疲劳性骨折。疲劳性骨折是常见训练损伤之一，军训中发病率较高，国外报道为31%，女兵更易出现，多发生于频繁长跑、越野或单一课目超负荷训练中。这种骨折也常见于运动项目中，如篮球、足球、网球、田径、体操等。
其中，胫骨疲劳性骨折更多出现在跑动、跳跃频繁的运动项目中，引发因素很多，如长期运动量过大，突然增加运动量，恢复跟不上，还与运动者体能水平，特别是下肢力量水平、场地状况、鞋子缓冲性能、身体疲劳程度有关。开始时，会表现为运动中或运动后，胫骨前面感觉不适或疼痛，休息后一般会缓解，但触摸骨头上面的骨膜时，患者仍会有不适。随着伤情加重，骨折线会出现、扩大，炎症增加，导致负重疼痛。
一旦确诊，重要的干预就是马上停止或减少导致骨折的运动训练，避免影响骨质的恢复愈合，但文中这位队员一味休息静养的方式也不可取。可以进行物理治疗，促进骨头周边的血液循环，保持膝踝关节的正常活动度和肌肉力量，减少粘连、肌肉挛缩，以免给日后恢复训练带来难度。
此外，我们认为，适当地应用应力也是帮助骨折患者康复的积极方式。对本文患者进行物理治疗时，我们就用震动台模拟跑步产生的力作用于其脚部，再过渡到沙滩排球场运动，最后到木地板上运动，不断而适当地给其伤骨一定应力，促进骨头朝着应力方向生长，也让患者从被动接受到主动承受负荷。
关键是在恢复性治疗与增加运动量之间找到安全平衡点。为此，我们每天严密监控和调整训练量，配合医生进行阶段性诊断评估。这种把控有很大难度，因此许多医生建议患者休息到骨折线完全愈合后再开始运动。我们没有这样静等，除了这位队员的实际情况不允许之外，还有我们积极康复的理念使然。
早期发现积极应对
疲劳性骨折早期发现很重要，最好的预警是运动中或运动后的不适感，一般触摸到伤部或敲打附近的骨头都会有感觉，这时要马上就医。就医时通常要拍X光片，但早期拍X光片，经常看不出明显骨折，出现假阴性结果，前三个月时只能看出15%左右，更多要依靠患者主诉。所以，患者要提供详细病史，如做什么运动，有无突然增大运动量，是否改变运动环境、方法、装备等。这时最敏感的检查是核磁共振，借此还可确定骨折级别（分为0-4级），进而估计用多长时间来恢复。
确诊之后，要与医生和康复师配合，选择积极有效的治疗。减少甚至停止引起骨折的运动和运动量是其中重要方式之一，绝大多数伤部骨头会因此慢慢恢复。但个人的荷尔蒙、营养、治疗方法不同，也会影响骨头的愈合速度。如果继续恶化导致全方位骨折，就须手术干预。
治疗康复中，运动也是促进骨头生长的很好方式，但要找到运动与恢复之间的平衡点。可利用X光片，阶段性地观察骨头的生长进度，掌控活动量，调整治疗康复方法，本文的案例就是一个典型。
避免骨骼疲劳损伤是预防疲劳性骨折的关键。无论从事哪项运动，都要重视提高体能水平，特别下肢力量水平。要控制好体重，过胖过瘦都是引发疲劳性骨折的潜在因素。运动时，不要忽视内外两种因素。一是外部环境，如胫骨疲劳性骨折好发于场地过硬、下坡跑、越野跑中。二是自身条件。X形腿、扁平足等腿形脚形异常者，穿着缓冲力差的鞋子运动，穿着皮靴军训或运动时，都易出现骨科问题。要根据自身情况制定系统训练计划，掌握好节奏，避免超负荷运动和突然增加运动量。运动量较大者每天要摄入充足热量和水分，适当增加钙和维生素D摄入。此外，要认真对待运动中的小伤和微创，早除后患。
口述陈方灿采写柏强
来源：《新体育》2021年第10期